固管中心发布《关于提交新化学物质首次活动报告和2020年度活动报告的通知》

新化学物质首次活动情况报告表

登记证号

登记证类型

□常规登记   □简易登记

活动类型

□首次进口                □首次生产

1.登记证持有人信息

1.1 持有人名称

1.2 国家/地区

1.3 法定代表人

1.4 联系方式

联系人

邮箱

固定电话

手机

2. 代理人信息

2.1 代理人名称

2.2 法定代表人

2.3 联系方式

联系人

邮箱

固定电话

手机

3.首次进口信息

3.1 国内进口单位名称

3.2 入境日期

          年        月        日

3.8 产品外包装的照片（含标签）

3.3 入境口岸

3.4 进口量(吨)

3.5 入境商品名称

3.6 货物来源（国家/地

区）

3.7 进口时的包装说明

4.首次生产信息

4.1 生产日期

        年        月        日

4.6 产品外包装的照片

4.2 生产量(吨)

4.3 新化学物质纯度

4.4 产品的上市商品名称

4.5 生产后的包装说明

5.向加工使用方转移信息

5.1 加工使用单位名称

5.2 法定代表人

5.3 行业分类

门类

大类

中类

小类

行业代码

5.4 登记物质用途分类

门类

子类

用途代码

5.5 实际活动地址

省（自治区、直辖

市）

市（地区、州、

盟）

县(区、市、

旗)

详细地址

5.6 企业地理位置

经度

    °    ′     ″

纬度

    °    ′     ″

5.7 转移日期

          年        月        日

5.8 转移量(吨)

5.9(预计)到达日期

          年        月        日

5.10 联系方式

联系人

邮箱

固定电话

手机

6.向下游用户信息传递情况

6.1 传递登记证号

□是

□否

6.2 传递新化学物

质申请用途

□是

□否

6.3 传递新化学物质环境和健康危害特性及环境风险

控制措施

□是

□否

6.4 传递登记证上载明的环境管理要

求

□是

□否

6.5 其他：

7.环境风险控制措施落实情况

落实环境风险控制措施

□是

□否

具体落实情况：

8.环境管理要求落实情况

落实环境管理要求

□是

□否

具体落实情况：

9.其他需说明的情况

10.报告承诺

持有人承诺：

(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环境部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；

(二) 所提交活动报告中的所有资料真实可靠，如有不实之处，承担由此导致的一切法律责任。

代理人承诺：

(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环境部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；

(二) 与申请人共同履行新化学物质环境管理登记及登记后环境管理义务，并依法承担责任。

持有人公章：              □法定代表人授权书（附件）

代理人公章：           □法定代表人授权书（附件）

法定代表人（被授权人）签字：

法定代表人（被授权人）签字：

签署日期：    年      月      日

签署日期：    年      月      日

新化学物质年度报告表

报告年度：          年度

1.登记证持有人信息

1.1 持有人名称

1.2 国家/地区

1.3 经营类型

□生产企业 □贸易企业 □加工使用企业 □其他：

1.4 法定代表人

1.5 联系方式

联系人

邮箱

固定电话

手机

2.代理人信息

2.1 代理人名称

2.2 经营类型

□生产企业 □贸易企业 □加工使用企业 □其他：

2.3 法定代表人

2.4 联系方式

联系人

邮箱

固定电话

手机

3.登记证汇总

3.1 常规登记总

份数（份）

3.2 有实际活动份数（份）

3.3 登记证清单

序号

登记证号

是否有实际活动

备注

1

☐是

☐否

2

☐是

☐否

……

☐是

☐否

4.是否建立新化学物质活动情况记录制度

□是

□否

5.报告承诺

持有人承诺：

(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环境部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；

(二) 所提交年度报告中的所有资料真实可靠，如有不实之处，承担由此导致的一切法律责任。

代理人承诺：

(一) 已熟悉《新化学物质环境管理登记办法》(生态环境部令 第 12 号)要求，并严格遵守相关的规定；

(二) 与持有人共同履行新化学物质环境管理登记及登记后环境管理义务，并依法承担责任。

持有人公章

代理人公章

法定代表人签字：

签署日期：    年      月      日

法定代表人签字：

签署日期：    年      月      日

以下信息不同登记证分别填报

6.实际活动信息

6.1 登记证号

6.2 申请用途

6.3 实际活动用途

6.4 用途分类

门类

子类

用途代码

6.5 活动类型

□进口    □生产

6.6 实际活动总量

（吨）

进口活动

6.7 全年共进口（吨）

生产活动

6.8 产能（吨/年）

6.9 全年共生产（吨）

进口/生产后转移活动

序号

6.10 下游单位名称

6.11 经营类型

6.12 所属省

6.13 所属市

6.14 具体地址

6.15 地理位置

6.16 转移量

（吨/

年）

1

□生产企业

□贸易企业

□加工使用企

业

经度

    °    ′     ″

纬度

    °    ′     ″

2

3

4

5

…

6.17 全年共转移（吨）

7.向环境排放情况     （针对排放企业情况分别填写以下内容）

7.1 排放企业名称

7.2 数据来源

□监测报告      □估测

7.3 环境排放介质(可多

选)

□水体 □大气 □土壤 □沉积物 □其他：

7.4 废水的处理方式

7.5 废水的排放去向

7.6 废水中新物质的排放

量（吨/年）

7.7 废水中新物质的浓度

（毫克/升）

7.8 废气的处理方式

7.9 废气的排放去向

7.10 废气中新物质的排

放量（千克/年）

7.11 废气中新物质的浓度

（毫克/立方米）

7.12 固废的处置方式

7.13 固废处置单位名称

7.14 固废中新物质的处

置量（吨/年）

8.向下游用户信息传递情况